Antes de encargar un informe pericial por una posible negligencia médica, el despacho debe reunir la documentación que permita analizar lo sucedido. El relato del paciente es un punto de partida, pero debe contrastarse con los registros de la asistencia sanitaria.
La historia clínica, las pruebas diagnósticas y los informes de evolución permiten reconstruir la secuencia asistencial y detectar qué cuestiones requieren una valoración especializada. También ayudan a identificar lagunas que pueden limitar las conclusiones del perito.
En esta guía explicamos qué documentación conviene preparar y cómo organizarla para facilitar el estudio médico-pericial del expediente.
Qué documentos conviene reunir para estudiar una posible negligencia médica
No todos los casos requieren los mismos documentos. Un posible retraso diagnóstico plantea necesidades distintas a una complicación quirúrgica o a un error de medicación. Como punto de partida, conviene revisar los siguientes grupos.
Historia clínica del proceso asistencial
Es recomendable reunir la documentación de los centros y profesionales que intervinieron en el episodio objeto de estudio, incluidos los antecedentes relacionados con el caso.
Según la asistencia recibida, puede ser relevante disponer de:
- Informes de urgencias, consultas y hospitalización.
- Anotaciones de evolución médica.
- Registros de enfermería.
- Órdenes y administración de medicación.
- Interconsultas entre especialidades.
- Informes de alta y recomendaciones de seguimiento.
El informe de alta resume una parte del proceso, pero puede no contener toda la información necesaria para analizar las decisiones adoptadas durante la asistencia.
Pruebas diagnósticas y sus resultados
Conviene aportar los informes de las pruebas realizadas y, cuando sea necesario para su revisión, las imágenes o registros originales. En las pruebas radiológicas, es recomendable solicitar las imágenes en formato DICOM cuando estén disponibles, para facilitar su revisión con un visor compatible.
Pueden incluir radiografías, resonancias, tomografías, analíticas, estudios anatomopatológicos u otras exploraciones relacionadas con el problema clínico.
Para organizar el expediente, interesa identificar cuándo se solicitó cada prueba, cuándo se realizó y en qué momento estuvo disponible su resultado. Esta secuencia puede ser especialmente relevante cuando se estudia un posible retraso diagnóstico.
Documentación quirúrgica y anestésica
Si el caso está relacionado con una intervención, conviene incorporar, cuando existan:
- Valoración e indicación preoperatorias.
- Informe o protocolo quirúrgico.
- Registro anestésico.
- Documentación de la recuperación postoperatoria.
- Registros de complicaciones y de las actuaciones posteriores.
Estos documentos permiten plantear al especialista preguntas concretas sobre la intervención y la evolución del paciente.
Consentimientos informados y documentación sobre la información facilitada
También conviene aportar los consentimientos informados relacionados con el procedimiento y los registros disponibles sobre la información proporcionada al paciente.
Su revisión debe realizarse junto con el resto del expediente. Un formulario firmado no permite, por sí solo, resolver todas las cuestiones sobre la información facilitada o la adecuación de la asistencia.
Informes posteriores y documentación del daño
El estudio no siempre termina en el episodio asistencial cuestionado. Para conocer la evolución, puede ser necesario revisar:
- Informes de consultas posteriores.
- Tratamientos y nuevas intervenciones.
- Informes de rehabilitación.
- Pruebas de seguimiento.
- Documentación sobre secuelas y limitaciones funcionales.
También conviene incorporar antecedentes clínicos relevantes, aunque sean anteriores a los hechos. Omitirlos puede ofrecer una visión incompleta del caso.
Cómo organizar la documentación antes de enviarla al perito
Un expediente ordenado facilita localizar los hechos relevantes y formular las preguntas del encargo.
Preparar una cronología breve
El despacho puede acompañar la documentación con un resumen que identifique:
- El motivo inicial de consulta.
- Las principales asistencias y sus fechas.
- Las pruebas y tratamientos realizados.
- El momento en que aparece la complicación o se detecta el posible error.
- La evolución posterior y la situación actual.
Esta cronología debe distinguir lo que consta en los documentos de lo que refiere el paciente o está pendiente de confirmar.
Clasificar los archivos y comprobar su legibilidad
Es útil ordenar los documentos por fecha y centro, utilizar nombres descriptivos y comprobar que todas las páginas estén completas y sean legibles.
Si hay duplicados, versiones distintas o documentos sin fecha, conviene señalarlo.
Definir qué necesita aclarar el abogado
Además de los documentos, el perito necesita conocer el objeto de la consulta. Por ejemplo:
- ¿Se quiere estudiar un posible retraso diagnóstico?
- ¿Existen dudas sobre la indicación o ejecución de un tratamiento?
- ¿Debe analizarse la relación entre una actuación y el daño alegado?
- ¿Es necesario valorar las consecuencias de una complicación?
Delimitar estas preguntas ayuda a seleccionar la especialidad y el alcance del análisis.
Qué hacer si la historia clínica está incompleta
La ausencia de un documento relevante debe identificarse antes de dar por cerrado el expediente.
El artículo 18 de la Ley 41/2002, reguladora de la autonomía del paciente, reconoce el derecho del paciente a acceder a su historia clínica y obtener copia, con las reservas previstas legalmente. Este acceso también puede ejercerse mediante representación debidamente acreditada.
El artículo 17 establece un plazo mínimo general de conservación de cinco años desde el alta de cada proceso asistencial, sin perjuicio de otros supuestos de conservación y de la normativa aplicable. Por ello, conviene solicitar la documentación cuanto antes y confirmar la disponibilidad de los documentos antiguos.
Desde el punto de vista práctico, conviene concretar qué centro, periodo o episodio asistencial falta y conservar constancia de la solicitud.
Una documentación incompleta puede limitar el análisis, pero no demuestra automáticamente que haya existido negligencia ni obliga a descartar el caso. El especialista deberá indicar qué puede valorar y qué conclusiones quedan condicionadas a recibir información adicional.
Protección de datos en el envío de la documentación
La historia clínica contiene datos de salud, incluidos entre las categorías especiales de datos personales del Reglamento General de Protección de Datos.
Antes de compartirla con el perito, el despacho debe comprobar la base jurídica del tratamiento y la circunstancia del artículo 9 que lo permite. Entre los supuestos previstos figura la necesidad de formular, ejercer o defender reclamaciones.
También debe comprobarse la representación cuando se actúe en nombre del paciente, limitar la documentación a la necesaria para el encargo y utilizar un canal de envío adecuado para proteger su confidencialidad.
El informe de viabilidad: qué aporta en una posible negligencia médica
Reunir documentos no equivale a acreditar una negligencia. El siguiente paso consiste en someterlos a una revisión especializada, que puede realizarse mediante un informe de viabilidad.
Se trata de una valoración médico-pericial inicial que puede solicitarse antes de iniciar una reclamación. Su finalidad es estudiar si la documentación aporta elementos técnicos que permitan fundamentar el caso y qué aspectos necesitan un análisis adicional.
En una posible negligencia médica, una de las preguntas centrales es si existen indicios de que la actuación sanitaria se apartó de la práctica clínica exigible y pudo contribuir al daño alegado.
Qué conviene que recoja un informe de viabilidad
Según el objeto del encargo y la documentación disponible, puede incluir:
- Una cronología de la asistencia, con los hechos que constan en los documentos.
- El análisis de la actuación sanitaria cuestionada frente a la lex artis ad hoc.
- La valoración de la relación causal, considerando posibles complicaciones, la evolución natural de la enfermedad y otras explicaciones.
- El estado previo del paciente y las posibles concausas.
- Las limitaciones documentales y la información adicional necesaria.
- Una conclusión razonada sobre la viabilidad médico-pericial y sus condicionantes.
La utilidad del informe está en explicar tanto su conclusión como las razones y limitaciones que la sustentan.
Por qué es importante antes de reclamar
El análisis inicial puede ayudar al despacho a:
- Valorar el fundamento médico del caso antes de asumir los costes de un procedimiento.
- Distinguir un resultado desfavorable de una posible actuación incorrecta, evitando partir de conclusiones no contrastadas.
- Preparar una pericial posterior, identificando la especialidad, la documentación y las cuestiones que requieren estudio.
- Conocer los puntos débiles del expediente y las posibles explicaciones alternativas.
- Decidir si conviene ampliar la documentación, continuar con el análisis o replantear la reclamación.
Si la conclusión es desfavorable o está condicionada a nuevas pruebas, conviene revisar sus razones con la misma atención que una conclusión favorable. La decisión jurídica de presentar o no la reclamación corresponde al abogado.
El encargo debe diferenciar la valoración médica de la estrategia jurídica del procedimiento. Las conclusiones del perito deben apoyarse en la información disponible y expresar las incertidumbres que existan.
Puede ampliar este enfoque en nuestro artículo sobre cuándo no iniciar una reclamación por negligencia médica.
¿Necesita conocer qué documentación requiere su expediente?
Consulte su caso con Solución Médico Legal y nuestro equipo le indicará qué información inicial necesita para valorar el encargo.
Apoyo médico-pericial para preparar el expediente
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Revisamos el tipo de expediente, seleccionamos al especialista adecuado y coordinamos el análisis de viabilidad o el informe pericial encargado. Cuando procede, el servicio puede incluir la ratificación y defensa del informe en juicio.
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Preguntas frecuentes sobre la documentación para una pericial médica
¿Basta con el informe de alta para estudiar una posible negligencia?
Puede servir para una primera orientación, pero no siempre contiene la información necesaria. Según el caso, será preciso revisar registros de evolución, pruebas, medicación u otros documentos del proceso asistencial.
¿Se puede consultar al perito antes de reunir toda la documentación?
Sí. Una consulta inicial puede ayudar a delimitar el objeto del estudio y detectar qué documentos faltan. El alcance de las conclusiones dependerá de la información disponible.
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